№

п/п

Назначение здания,

Строит.

материал

Тепло-

носи-тель

Кол.

этаж.

Год

строит.

Объём здан куб.м.

Пл.пом.

кв.м

t внут.

°С.

Кол-во проживающих

Состояние здания

и системы отопления

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

№

пп

Наименование

энергоносителя

Един.изм.

Потребленное кол-во в 200_ г.

Сведения об энергоносителях

Наименование характеристики

Информация и примечания

1

2

3

4

5

6

1.

Топливо

1.1

Котельно-печное

т.у.т.

1.1. Вид топлива

топливо

1.2. Марка

1.3. Теплота сгорания,

ккал/(нм куб.)

1.4. Переводной

Средний за год

коэффициент в ус-

ловное топливо

Резервное топливо-

1.2

Моторное топливо

т.у.т.

2.

Электроэнергия

тыс.

2.1. Количество ТП

кВт.ч

2.2. Суммарная

мощность ТП (КВа)

2.3. Напряжение

ТП(кВ)

3.

Теплоэнергия

Гкал

3.1. Давлен., кг/см2

Заполняется для случая

3.2. Температура

потребления от сторонего

(пара, прямой и об-

источника

ратной воды, кон-

денсата), °С

3.3. Температ. пе-

регрева пара, °С